Dotazník

Jméno*

Emailová adresa*

S čím potřebujete poradit? (Atopický ekzém, imunita, častá nemocnost, nachlazení, rýma, kašle atd.)

Věk osoby, která má zdravotní problém?

Jak dlouho problém trvá? (od narození, od nástupu do školky, školy atd.)

Máte ALERGIE - potvrzené lékařem? (např. ABKM - Alergie na bílkovinu kravského mléka potvrzenou lékařem, tedy nemůžete jíst jogurty atd.?)

Máte ALERGIE - které jste vypozorovala?

Jak se vám problém projevuje?

Jak často se problém opakuje?

Co problém vyvolává?

Jak problém řešíte?

Co užíváte za léky, jaké krémy používáte? Pociťujete zlepšení?

Máte jiné zdravotní problémy?

Děkuji za vyplnění dotazníku. Jsou to pro mne velmi důležité informace, na základě kterých vám ráda sestavím terapii. Lenka Kepičová